O consumidor, ao ingressar no plano de saúde, deve informar com exatidão, por meio de declaração de saúde, se é ou não portador de doença preexistente.

Conceitualmente falando, doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

O dever de transparência e boa-fé do consumidor ao informar as doenças e lesões preexistentes é um dever e um direito. É dever, pois os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, comportamentos leais, isto é, de cooperação.

A omissão dolosa do beneficiário e/ou de seus dependentes em informar o real estado de saúde, configura descumprimento contratual, podendo a operadora o plano de saúde suspender o contrato e até mesmo rescindi-lo, após apuração prévia via procedimento administrativo aberto junto a Agência Nacional de Saúde (ANS).

De outro lado, é um direito, pois a Agência Nacional de Saúde (ANS) garante ao consumidor beneficiário que ele deve ser entrevistado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela operadora do plano de saúde, sem qualquer ônus para o beneficiário.

É cediço na jurisprudência, ou seja, nas várias decisões reiteradas dos Tribunais, que a não realização de exames prévios de admissibilidade do contratante ao plano de saúde, implica assunção de risco pela empresa que presta serviços médicos e hospitalares, razão pela qual a negativa de doenças ou lesões preexistentes (DLP) se torna inválida perante o beneficiário, a não ser que esteja de má-fé, cuja prova é da empresa.

O prazo de carência para os atendimentos dos beneficiários que são portadores de doenças ou lesões preexistentes (DLP) são de 24 (vinte e quatro) meses, onde a operadora poderá ser obrigada ao atendimento nas situações de urgência e emergência previstas nos incisos primeiro e segundo do art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde (lei n° 9.656/98).

Caso a operadora do plano de saúde não ofereça cobertura total ao beneficiário portador de doenças ou lesões preexistentes (DLP), ela deverá fornecer a este consumidor a cobertura parcial temporária (CPT) com a opção da cláusula de “agravo”, já que o contratante não pode ficar sem o acesso aos serviços oferecidos pelo plano de saúde. 

A cláusula de “agravo” é uma previsão contratual em que o consumidor irá pagar um acréscimo no valor da contraprestação ao plano privado de assistência à saúde, para que ele tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

Por fim, a depender do caso concreto, eventual negativa da operadora do plano de saúde embasada doença ou lesão preexistente declarada que esteja contratualmente obrigada, configura dano moral, pois gera verdadeiro abalo psíquico ao beneficiário titular ou dependente, uma vez que ocasiona insegurança e dano psicológico, senão vejamos:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL INDENIZÁVEL. (…) A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. Precedentes. 2. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada. 3. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no REsp 1253696/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, 4ª TURMA, DJ 24.08.2011).