Conheça os diferentes tipos de planos e suas principais características.
Em termos de regime ou contratação de plano ou seguro saúde, a lei dos planos de saúde prevê 3 (três) modalidades, quais sejam, individual/familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão.
Ao contratar o plano de saúde diretamente com a operadora que vende planos, ou por intermédio de um corretor autorizado por ela, o seu plano de saúde é do grupo dos planos individuais ou familiares.
O plano privado de assistência à saúde individual ou familiar hoje em dia é raro de ser encontrado, pelo fato de os aumentos das mensalidades serem estipulados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Se há um fator de limitação, ele se torna mais caro.
Por ser de adesão livre, a cobrança é realizada diretamente ao consumidor pela operadora de plano de saúde, possuindo prazos de carência, e as suas coberturas é conforme o contrato e o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).
A rescisão de forma unilateral pela operadora somente acontece em caso de fraude na hora do contratante omitir dolosamente lesões e doenças preexistentes (DLP) ou por falta de pagamento, precisando neste caso, ser notificado o beneficiário com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias e um ano de contrato.
Já os planos com contratação coletiva, são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público, sendo nessa hipótese o denominado coletivo empresarial e havendo vínculo profissional com órgão classista e setorial, será por adesão.
Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de se vincular a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
Os dois planos coletivos apresentam em regra prazos de carência, porém há exceções:
- se o beneficiário e seus dependentes ingressam no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do contrato ou da vinculação à empresa;
- contrato com 30 ou mais beneficiários;
No campo da rescisão contratual, os planos coletivos podem ser rescindidos conforme a sua previsão contratual e somente é válida para o contrato como um todo. Ainda, calha registrar que, empresas com menos de 30 (trinta) beneficiários, a rescisão contratual se assemelha aos planos individuais e familiares.
Muita dúvida há no caso de rescisão contratual com o empregado fazendo tratamento médico. Deve ser garantido a ele a continuidade da prestação de serviço até a respectiva alta hospitalar, tendo por base à dignidade da pessoa humana, o princípio da boa-fé, função social do contrato e a segurança jurídica.
Por fim, as coberturas é conforme o contrato e o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) e a cobrança é realizada diretamente ao consumidor pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios.