A saúde envolve urgência, e como tal necessita de atendimento rápido.

Nesse sentido, resguardado os atendimentos de urgência e emergência que não necessitam em regra de cumprimentos dos prazos de carência, todos os demais procedimentos médicos necessariamente assim o devem.  

Infelizmente, os prazos de atendimento não são divulgados com frequência pelas operadoras de plano de saúde, e o consumidor não tem o hábito ainda de fazer pesquisa no site da Agência Nacional de Saúde (ANS) ou até mesmo por telefone, para saber dos seus direitos e as obrigações das empresas que ofertam os serviços elencados no rol da referida agência.

Após o período de carência, o beneficiário e/ou os seus dependentes terão direito ao atendimento, conforme a segmentação do plano contratado, seja ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência ou odontológico, e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos elencados pela RN nº 259, de 2011. Vejamos:

• Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – 07 (sete dias úteis);
• Demais especialidades – 14 (catorze dias úteis);
• Consulta com fonoaudiólogo – 10 (dez dias úteis);
• Sessão com nutricionista – 10 (dez dias úteis);
• Agendamento com psicólogo – 10 (dez dias úteis);
• Sessão com terapeuta ocupacional – 10 (dez dias úteis);
• Procedimentos com fisioterapeuta – 10 (dez dias úteis);
• Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista – 07 (sete dias úteis);
• Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial – 03 (três dias úteis);
• Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – 10 (dez dias úteis);
• Procedimentos de alta complexidade (PAC) – 21 (vinte e um dias úteis);
• Atendimento em regimento hospital-dia – 10 (dez dias úteis);
• Atendimento em regime de internação eletiva – 21 (vinte e um dias úteis);
• Urgência e emergência – Imediato;
• Consulta de retorno – A critério do profissional responsável pelo atendimento;

Anote, que esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.

Também vale registro, mais dois pontos.

O primeiro, é o que fazer caso não consiga ser atendido dentro dos prazos máximos estabelecidos. 

A operadora do plano de saúde não conseguindo marcar para você o procedimento dentro do prazo registrado acima, peça o número do protocolo do atendimento e uma alternativa para ser atendido por um outro médico ou outra rede credenciada.

A operadora deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.

Persistindo a negativa, faça uma reclamação na ANS por meio de telefone ou site, denunciando a situação que a operadora do plano de saúde não está garantindo atendimento no prazo estabelecido.

Na hipótese da operadora não garantir o atendimento, considerando as opções apresentadas, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do serviço ou procedimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contatos da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

O segundo, é que a demora na liberação de procedimentos, pode ensejar indenização por danos morais e materiais a depender do caso concreto, pelo prejuízo experimentado pelo beneficiário titular e seus dependentes, já que há nítida falha de prestação de serviço médico hospitalar da empresa.