Levantar-se, fazer o lanche das crianças, levar a escola e ir ao trabalho. Uma rotina comum de qualquer pai ou mãe brasileira, que começa cedo e não tem hora para acabar.
O deslocamento dinâmico da nossa sociedade faz exigir de nós cuidados redobrados com a saúde, já que atualmente tudo é instantâneo, facilitado.
Infelizmente, percalços acontecem com a nossa saúde, situações que não estão sob o nosso controle, surgindo aí as urgências e emergências.
Em uma dessas situações, imagine que este pai, mãe, chefe de família, que é beneficiário de plano de saúde e está fora da sua rede credenciada ou conveniada para atendimento médico. Será que ele ou ela pode pedir o reembolso para a operadora dos gastos que obteve com o procedimento realizado?
A resposta é sim. Casos de urgência ou emergência o usuário de plano de saúde tem direito ao reembolso das despesas com assistência à saúde, nos limites das obrigações contratuais, realizadas em estabelecimentos hospitalares não conveniados e fora da área de abrangência, quando não for possível a utilização de serviços credenciados.
E não é só. O reembolso nos limites do contrato, pode se dar também em caso de utilização de serviços fora da rede conveniada em que a operadora do plano de saúde não tenha médico(s) à disposição, bem como ausência de credenciado no município do beneficiário.
Perceba, que este caso hipotético o beneficiário de plano de saúde não optou por realizar o tratamento de sua doença em rede credenciada ou conveniada, razão pela qual o reembolso nos limites do contrato é devido.
Caso o beneficiário optasse por livre espontânea vontade, atendimento fora do município ou da rede credenciada, e não sendo urgência ou emergência, teria ele o respectivo ônus financeiro de custear as despesas decorrentes desta escolha.
Muito se discute quanto a restituição, se seria integral ou parcial. As decisões dos Tribunais são diversificadas, mas na sua maioria é pela restituição integral nos casos em que:
- não havendo previsão contratual de reembolso;
- os critérios para reembolso não foram redigidos de forma clara;
- indisponibilidade ou inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial;
- recusa indevida para a cobertura do procedimento médico;
Quanto ao prazo de restituição, de acordo com a Resolução n° 259 de 2011 da Agência Nacional de Saúde (ANS), o reembolso deve acontecer no prazo de 30 (trinta) dias a contar da solicitação.
Por fim, mais dois destaques quando ao tema.
O primeiro é o prazo da prescrição para pedir o reembolso das despesas médico-hospítalares. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de 10 (dez) anos, consoante o artigo 205 do Código Civil de 2002.
E o segundo, é o reembolso para os contratos antigos, ou seja, celebrados antes da Lei dos Planos de Saúde (lei n° 9.656/1998).
O Supremo Tribunal Federal definiu recentemente que a Lei dos Planos de Saúde não é aplicável a contratos antigos e não adaptados, no julgamento da ADI 1931, de relatoria Min. Marco Aurélio.
Todavia, considerando as situações listadas nos itens “a” a “d” e as disposições do Código de Defesa do Consumidor, o reembolso para os contratos antigos e não adaptados é devida, aplicando a hipossuficiência do consumidor e a interpretação que mais favoreça.